申し込みの種類
（必須） |
更新 失効再交付 訂正のみ 紛失等再交付のみ |
| 免許の種別 |
小型船舶操縦士 |
希望講習日
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月 日←更新・失効講習日程からご希望の日をお選び下さい |
希望講習地
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←リストに希望講習地が無い方はこちらにお書き下さい |
| 訂正事項等 |
該当項目がある方はチェックして下さい
本籍（都道府県名）の変更がある
氏名の変更がある
住所の変更がある
操縦免許証を紛失している |
お名前
（必須） |
姓 名
例）山下 吉男 |
フリガナ
（必須） |
姓 名（全角カナ）
例）ヤマシタ キチオ
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| 性 別 |
男 女 |
| 生年月日 |
年 月 日 |
| 郵便番号 |
（半角）
例）790-0924 |
住 所
（必須） |
都道府県を選択して下さい
建物名も省略せずにご記入下さい
例）松山市南久米町乙２４−６６ UKENA南久米１０２ |
電話番号
（必須） |
（昼間連絡の取れる番号）
例）089-990-8522 携帯電話可 |
メールアドレス
(必須） |
例）info@yamashitakaiji.com
(確認用) |
| 免許証の郵送 |
郵送を希望される場合、郵送料として３００円頂きます
郵送を希望する 郵送しなくてよい |
ご意見
ご要望 |
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