ご希望のコース
(必須) |
2級小型船舶通常コース 2級小型船舶1日コース 2級小型船舶独学コース 1級小型船舶通常コース 1級ステップアップコース 実技講習のみ(1級2級共通) 水上オートバイコース |
ご希望の講習日
(学科) |
月 日 |
現在お持ちの 船舶免許 |
該当項目がある方はチェックしてください 新2級小型船舶操縦士 海技士(航海) 旧4級小型船舶操縦士 海技士(機関) 旧5級小型船舶操縦士 海技士(通信) 特殊小型船舶操縦士 海技士(電子通信) その他 |
各種割引の適用 (重複適用可) |
該当項目がある方はチェックしてください グループ割引(代表者のお名前) 学生割引 早期申込割引 |
お名前
(必須) |
姓 名 例)山下 吉男 |
フリガナ
(必須) |
姓 名(全角カナ) 例)ヤマシタ キチオ |
| 性 別 |
男 女 |
| 生年月日 |
年 月 日 |
| 郵便番号 |
(半角) 例)790-0924 |
住 所
(必須) |
都道府県を選択してください 建物名も省略せずにご記入ください 例)松山市南久米町乙24−66 UKENA南久米102 |
電話番号
(必須) |
(昼間連絡の取れる番号) 例)089-990-8522 携帯電話可 |
メールアドレス
(必須) |
例)info@yamashitakaiji.com (確認用) |
ご意見 ご要望 |
|